佛山住院报销比例升至55%

    根据《佛山市居民住院基本医疗保险市级统筹试行办法》（以下简称《办法》）规定，原来在五区参加了各自住院医保的223万人以及8万在佛山高等院校全日制学生及中等职业技术学校学生将“集体升级”纳入市级统筹。具体参保条件要求与原来区级统筹时一样，即本市户籍居民以家庭为单位（户口簿为准）参加全市的居民住院基本医疗保险，但不能选择性参加。

　　佛山市劳动和社会保障局局长林征透露，这次住院医保市级统筹的目标是将报销比例提升到55%，而且还要将报销药品范围进一步放宽，让市民享受更多更高质量的医疗服务。

　　缴费要求：

　　个人出一半 剩下政府“埋单”

　　如何缴费是市民最关心的内容，《办法》明确规定，居民住院基本医疗保险只设统筹基金，不设个人账户。

　　具体操作是按照各区经济发展水平和各方承受能力，将五区分成两类区：其中一类区为每人每年330元，适用于禅城、南海、顺德三区；二类区为每人每年160元，适用于高明、三水两区。按照区、镇两级财政按筹资标准的50%进行补助，个人按筹资标准的50%缴纳原则。禅城、南海、顺德参保居民每人每年只需缴纳165元，而高明、三水参保居民每人每年只需缴纳80元。

　　另外，农村五保户、城镇“三无”人员、城乡低保户以及经民政部门核定的享受国家抚恤补助的优抚对象，包括：烈士遗属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属、在乡老复员军人、残疾军人、带病回乡退伍军人、“五老”人员等特殊群体人员参加居民住院基本医疗保险，个人应缴的医疗保险费，由所在区、镇（街道）两级财政承担。

　　最高报销额：

　　一年8万至10万元

　　至于可以享受什么待遇，《办法》规定，参保人无论是在全市各定点医疗机构或市外指定医疗机构住院治疗，都得有一个统筹基金支付的起付标准。其中，三级医院为每次1200元，二级医院为每次600元，一级医院（含社区定点医疗卫生服务机构）为每次400元。

　　“由于缴费时分成两类区，因此在享受待遇的时候两类区参保人的医疗保险统筹基金年度累计最高支付限额也有不同。其中：一类区为10万元，二类区为8万元；有条件的区可建立居民住院基本医疗补充保险，适当提高年度累计最高支付限额。”林征说。据悉，撇开商业补充医疗保险，目前城镇职工住院医疗保险的统筹基金年度累计最高支付限额也只是6万元，可见城乡住院医保的待遇水平非常高。

　　另外，凡是参加居民住院基本医疗保险的女性参保人，符合国家计划生育政策的妊娠分娩，享受统筹基金一次性生育补贴，自然分娩600元，剖宫产及双胎以上妊娠分娩1000元。同时，病理引产和妊娠、分娩并发症住院的医疗费用按居民住院基本医疗保险有关规定支付。

　　报销比例：

　　争取从目前50%提升到55%

　　《办法》补充到，参保人在定点医疗机构发生的起付标准以上、最高支付限额以下纳入基本医疗保险支付范围的住院医疗费用，由统筹基金按比例支付。

　　“其中，一类区参保居民在三级医院的报销比例是50%，二级医院是65%，一级医院（含社区定点医疗卫生服务机构）是75%；而二类区参保居民在三级医院的报销比例是45%，二级医院是55%，一级医院（含社区定点医疗卫生服务机构）是70%.而恶性肿瘤手术以及放化疗治疗、心脑疾病手术治疗以及肝、肾和骨髓移植住院的统筹基金支付在上述比例标准上增加10%.而且我们要求，统筹基金支付比例要在上述规定之上。”他说。

　　林征还说到，目前各区统筹的住院保险的报销比例平均在50%左右。“我们这次市级统筹的目标是将报销比例提升到55%，因为大家缴费多了，自然在报销比例上要提高。”

　　多缴费多报销

　　记者：“这次住院医疗报销市级统筹将佛山五区分为两个类区对待，其中一类区每人每年缴费330元，二类区则160元，相差一半有多，这是根据什么测算的？”

　　林征：“划分两类区，首先是因为我市五区经济发展不平衡，二类区的区镇两级财政支持能力远不如第一类中的3个区，为使市级统筹工作能顺利开展，暂设两类标准作为过渡。根据我们的测算，目前高明、三水市民每年的人均医疗消费大约是禅城、南海、顺德市民的一半，所以我们依据这个标准来制定两类区的筹资额。”

　　记者：“从《办法》规定来看，目前的筹资额度均高于原来各区各自的筹资额度，为什么？”

　　林征：“提高了缴费额度，主要原因有两个：一是目前居民医疗需求增大，住院费用上涨过快，五区按原来的筹资水平已难支付费用，部分区甚至已经出现亏损。2008年度，禅城区基金亏空200多万；顺德区定点机构超支定额费用2300万元。另外一个原因是，居民住院医保制度运行5年来，基金运行总体平衡，但是没有多少结余，要提高市民的报销比例就很难，因此通过提高缴费额度，让大家都可以享受到更高的报销比例。”